Лечащий Врач #4, 2009


Рациональное использование иммуномодуляторов у детей

В. В. Юшков, Т. А. Юшкова

Современные достижения в области иммунологии и иммунофармакологии создали принципиально новую базу для существенного снижения заболеваемости и повышения эффективности лечения многих социально значимых болезней благодаря внедрению в практику здравоохранения и фармацию инновационных лекарственных средств, корригирующих функционирование иммунной системы.

В России зарегистрировано 468 препаратов этой группы, производимых 26 странами [2]. На фармацевтическом рынке нашей страны присутствует 91 иммуномодулятор. Врачи различных специальностей широко используют иммунофармакологические средства в клинической практике [9]. Это нашло отражение в отечественной формулярной системе. Более 41 иммуномодулятора включено в Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система) [6].

Концепция рационального использования лекарств по рекомендации ВОЗ стала основополагающей в совершенствовании медицинской и фармацевтической помощи практически всех государств мира [7, 12].

В мае 2007 года в решении 60-й Всемирной ассамблеи здравоохранения сформулирована международная стратегия дальнейшего развития рационального использования лекарств у детей [10]. При этом достаточно много вопросов возникает по использованию иммуномодуляторов у детей. Согласно концепции рационального использования лекарств каждый пациент имеет право на проведение фармакотерапии, адекватной его клиническому состоянию; в дозах, соответствующих индивидуальным особенностям больного; в течение должного периода времени и по самой низкой цене [12].

К нерациональному использованию иммуномодуляторов у детей следует отнести [13]:

  • применение иммуномодуляторов при выявлении изменения отдельных показателей иммунограммы без клинических проявлений вторичной иммунной недостаточности;
  • использование иммуномодуляторов с недоказанной эффективностью и безопасностью;
  • одновременное применение нескольких иммуномодуляторов с одинаковым механизмом действия (индукторы интерферона и интерфероны);
  • использование иммуномодуляторов без учета возрастных ограничений;
  • применение иммуномодуляторов в лекарственных формах, противопоказанных детям (настойки);
  • несоблюдение дозового и курсового режимов приема иммуномодуляторов;
  • использование иммуномодуляторов, не включенных в стандарты (протоколы) лечения детей с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы.

Основными показаниями к назначению иммуномодуляторов у детей являются индуцированная или спонтанная вторичная иммунная недостаточность [1], имеющая следующие типичные клинические проявления:

  • склонность к упорно текущим инфекционно-воспалительным процессам любой локализации;
  • частые рецидивы и вялое течение;
  • резистентность к лечению традиционными средствами;
  • преобладание в качестве возбудителей оппортунистических или условно-патогенных микроорганизмов, а также патогенной флоры с атипичными биологическими свойствами;
  • наличие множественной устойчивости к этиотропным средствам.

При вторичной иммунной недостаточности чаще всего имеется дефект конкретного звена иммунной системы (Рис.), что приводит к активации определенных этиологических факторов риска, которые модулируют дальнейшее развитие инфекционного процесса. Клинические проявления этой патологии свидетельствуют о наличии у пациента синдрома вторичной иммунной недостаточности.

Препаратами первого выбора в данной клинической ситуации являются этиотропные средства, рациональное использование которых определено принципами применения антибактериальных, противовирусных, противогрибковых и противопротозойных лекарственных средств, а также стандартами лечения конкретных нозологических форм.

Иммуномодуляторы при вторичной иммунной недостаточности являются препаратами, повышающими эффективность этиотропной фармакотерапии, а также средствами патогенетической фармакотерапии. Эту группу фармакологических средств следует рассматривать как препараты «второй линии». Они не используются для монотерапии, а лишь в комплексе с другими лекарственными средствами.

Выбор иммуномодуляторов для рациональной иммунофармакотерапии определяется с учетом:

  • цели иммунофармакотерапии;
  • состояния иммунной системы;
  • иммунофармакологических свойств;
  • эффективности и безопасности;
  • особенностей взаимодействия с другими лекарственными средствами.

Иммуномодуляторы используются с профилактической или лечебной целями. Направленность и выраженность клинического их эффекта зависит от исходного состояния иммунной системы, преимущественного ее дефекта.

Идеальный иммуномодулятор, назначенный детям, должен отвечать следующим требованиям:

  • не изменять нормальных показателей иммунитета;
  • обладать избирательностью действия на дефект иммунитета;
  • иметь высокую клиническую эффективность;
  • быть безопасным;
  • повышать качество жизни пациента;
  • выпускаться в надлежащих лекарственных формах и дозах;
  • быть доступным по цене.

При выборе иммуномодулятора существенную роль играют фармакологические свойства препарата (табл. 1).

Критерием выбора иммуномодулятора, адекватного клиническому состоянию пациента, являются показания, утвержденные в установленном порядке в России и обозначенные в типовой клинико-фармакологической статье лекарственного средства, а также в инструкции по применению лекарственного препарата для специалистов. Практика показывает, что у большинства иммуномодуляторов имеются одинаковые показания к их применению. В указанных официальных документах по иммуномодуляторам, к сожалению, нет четких критериев выбора препарата по клинико-лабораторным показателям. Это вызывает определенные трудности при определении приоритета конкретного иммуномодулятора.

Сложность выбора иммуномодуляторов у детей также обусловлена и тем, что у них имеются возрастные особенности функционирования иммунной системы, связанные с ее развитием.

Прежде чем использовать иммуномодулятор для лечения больного ребенка, необходимо ответить минимум на два вопроса: первый — показан ли иммуномодулятор при данном клиническом состоянии пациента, и второй — действительно ли нужен пациенту выбранный иммуномодулятор.

В руководствах по рациональной фармакотерапии детских заболеваний [4, 5] перечень иммуномодуляторов, рекомендованных к применению у детей, значительно меньше (табл. 2), чем перечень зарегистрированных в России иммуномодуляторов (табл. 1). Уместно заметить, что в этих руководствах также значительно сокращен перечень показаний, при которых применяются иммуномодуляторы.

Рациональный выбор иммуномодулятора должен осуществляться исходя из клинически доказанной эффективности препарата. В федеральном руководстве по использованию лекарственных средств (формулярной системе) указываются критерии (уровни) доказательности у иммуномодуляторов (табл. 1) [6]. Вместе с тем доказательность клинической эффективности иммуномодуляторов у детей имеется не у всех препаратов. Особый резонанс в этом плане получили данные по исследованию профилактической эффективности ряда иммуномодуляторов при бронхолегочных инфекциях у детей [11]. Показано, что с позиции доказательной медицины лишь иммуномодуляторы бактериального происхождения уменьшают частоту развития острых инфекций дыхательных путей у детей на 40%, тогда как тимомодуллины, препараты эхинацеи и чеснока, рекомбинантного интерферона не дают преимуществ перед плацебо [11].

Согласно определению рационального использования лекарств, вторым положением рационального использования иммуномодуляторов у детей является их применение «в дозах, соответствующих индивидуальным особенностям» пациента. Соблюдение данного принципа требует от практического врача обращать внимание на возраст, с которого разрешено использование конкретного иммунокорригирующего препарата (табл. 1), его лекарственные формы и на возрастные дозы. Наши исследования показали, что ряд врачей и провизоров-консультантов не всегда следуют этим правилам [8, 9]. Так, для профилактики и лечения детям с года жизни назначают спиртосодержащие препараты эхинацеи, тогда как их применение разрешено с 12 лет.

По мнению экспертов ВОЗ отсутствие детских лекарственных форм создает определенную проблему для реализации принципов рационального использования иммуномодуляторов [10]. Наша страна не исключение. Из всех иммуномодуляторов, включенных в клинические рекомендации по фармакотерапии заболеваний у детей (табл. 2), лишь 6 препаратов имеют детские лекарственные формы.

Третьим положением рационального использования иммуномодуляторов у детей является их применение «в течение должного времени». На практике продолжительность назначения препаратов этой группы колеблется от двух недель (ИРС 19) до года (Рибомунил). Несложно заметить, что приведенные в качестве примера иммуномодуляторы бактериального происхождения так используются при одинаковых показаниях (табл. 2). По нашим данным оптимальная продолжительность применения иммуномодуляторов — 14 дней [9]. Более длительное использование иммунокорригирующих средств вместо желаемого эффекта, т. е. достижения гармонизации всех компонентов иммунной системы, может привести к их разбалансированию, что приведет к развитию вторичной иммунной недостаточности. Клинически это проявится обострением заболевания, его хронизацией. Данная практика не способствует соблюдению принципа рационального использования иммуномодуляторов.

Четвертым положением рационального использования иммуномодуляторов у детей является их применение «по самой низкой стоимости». Проведенный нами анализ назначений врачей показал, что иммуномодуляторы применяются без учета их стоимости (89%) [3]. По мнению провизоров (44%) проблемы с реализацией препаратов этой фармакологической группы связаны с высокой их стоимостью. Родители пациентов, которым назначались иммуномодуляторы, также обратили внимание на дороговизну средств, используемых для коррекции иммунитета (63%). Цена — это один из факторов доступности необходимых и качественных лекарств.

В нашей стране осознана целесообразность обоснованного выбора и использования лекарственных средств для детей, включая и иммуномодуляторы [13]. Необходимо, чтобы рекомендации по рациональному использованию иммуномодуляторов стали неотъемлемой частью стандартов лечения заболеваний у детей, а препараты, имеющие фактическую эффективность и безопасность, основанную на опыте их широкого клинического применения с позиций доказательной медицины, включались в национальный формуляр лекарственных средств для детей.

Таким образом, иммуномодуляторы, как и лекарственные средства любой фармакологической группы, необходимо применять в клинической практике у детей с учетом принципов рационального использования лекарств.

Литература

  1. Горностаева Ю. А. Иммунотропная терапия хронических инфекционно-воспалительных процессов в бронхолегочной системе в амбулаторной практике // Справочник поликлинического врача. 2007. 12. С. 7–11.
  2. Государственный реестр лекарственных средств. М.: МЗиСР (интернет-версия drugreg. ru, обновление 01.08.2008).
  3. Зенкова Е. А., Юшков В. В. Ценовая доступность иммуномодуляторов при лечении заболеваний верхних дыхательных путей у детей // Российский аллергологический журнал. 2008. 1. Приложение 1. С. 107–108.
  4. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Рук. для практикующий врачей / А. А. Баранов, Н. Н. Володин, Г. А. Самсыгина, А. Е. Александров и др.; Под общ. ред. А. А. Баранова, Н. Н. Володина, Г. А. Самсыгиной. М: Литера, 2007. В 2 книгах (Рациональная фармакотерапия: Сер. рук. для практикующих врачей; т. 15).
  5. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А. А. Баранова. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2006. С. 608.
  6. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск IX. М. 2008. 1000 с.
  7. Юшков В. В. Рациональное использование лекарств: проблемы и решения // Экономический вестник фармации. 2001. № 8. С. 66–69.
  8. Юшков В. В., Зенкова Е. А., Дианова Д. Г. Рациональное использование иммуномодуляторов: итоги и перспективы // Российский аллергологический журнал. 2007. 3. Приложение 1. С. 419–420.
  9. Юшков В. В., Юшкова Т. А., Козлов И. Г., Зенкова Е. А. Токмакова О. Г. Роль провизора в реализации концепции рационального использования иммуномодуляторов // Тр. научно-практической конференции «Фармация из века в век». Ч. 1. Организационные и экономические проблемы лекарственного обращения. СПб. 2008. С. 153–158.
  10. Better medicines for children // SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY WHA60.20, 23 May 2007.
  11. Del-Rio-Navarro B. E., Espinosa Rosales F., Flenady V., Sienra-Monge J. J. L. Immunostimulants for preventing respiratory tract infection in children. Cochrane Database, 2006.
  12. Laing R. O., Santoso B. Managing for Rational Drug Use In: Managing Drug Supply: The Selection, Procurement, Distribution, and Use of Pharmaceuticals. Quick J. D., Rankin J. R., Laing R. O. & others. (eds.) Kumarian Press, West Hartford, 1997. Р. 422–429.
  13. Yushkov V. V., Yushkova T. A. Rational use of immunomodulators in children // The China-Rassia International Symposium on Pharmacology. Harbin. 2008. P. 1–1.

В. В. Юшков, доктор медицинских наук, профессор Т. А. Юшкова, доктор медицинских наук, профессор ПермГФА, Пермь