Лечащий Врач #10, 2007

Пролонгированные формы тестостерона в лечении гипогонадизма

И. А. Да­ни­лов, П. А. Ще­п­лев

В настоящее время разработана новая парентеральная форма тестостерона ундеканоата (Небидо), позволяющая получить длительное, устойчивое повышение уровня тестостерона в крови. После двух вводных доз 1000 мг препарата с интервалом в 6 нед последующие инъекции производят каждые 12 нед, что позволяет поддерживать нормальный уровень тестостерона в крови у подавляющего большинства больных гипогонадизмом. В некоторых случаях интервалы между инъекциями можно увеличить до 14 нед.

Трансдермальные препараты тесто­стерона. Трансдермальные формы тестостерона представлены в виде пластырей и гелей. Для достижения наилучшего эффекта показано их ежедневное применение. Суточная доза тесто­стерона при таком способе введения составляет 5–10 мг. Преимуществом трансдермальных препаратов является возможность получения стабильных уровней тестостерона в течение всего времени действия. Наиболее частым побочным эффектом при использовании пластырей является раздражение кожи в месте аппликации, что не характерно для гелевой формы. Индивидуальные особенности кожной абсорбции могут потребовать удвоения суточной дозы.

Рекомендуемые схемы заместительной терапии тестостероном:

  • В/м введение 75—100 мг тестостерона энантата или тестостерона ципионата (Тестред Ципионат) еженедельно либо от 150 до 200 мг каждые 2 нед.
  • В/м введение Небидо 1 раз в 3 мес или сначала 2 раза через 6 нед, затем через 12 нед.
  • Аппликация на ночь одного или двух негенитальных 5 мг пластырей с тестостероном на кожу спины, бедра или плеча, подальше от контактных областей.
  • Аппликация 5—10 г/сут геля, содержащего тестостерон, на те участки кожи, которые прикрываются одеждой.
  • Применение буккальных биоадгезивных таблеток в дозе 30 мг 2 раза в сутки.

Данную схему следует рассматривать как рекомендуемую для начала заместительной терапии тестостероном; затем дозу следует подвергнуть коррекции, опираясь на данные о концентрации тестостерона в плазме крови каждого пациента.

Мужчины, получающие препараты тестостерона, должны наблюдаться в соответствии со стандартной схемой мониторинга. Это позволяет как можно раньше выявить побочные эффекты терапии. При наблюдении мужчин с гипогонадизмом, получающих терапию тестостероном, трудности представляет определение показаний к проведению биопсии предс­тательной железы. По данным систематических обзоров, после начала терапии тестостероном уровень PSA в среднем увеличился на 0,3 нг/мл у молодых мужчин с гипогонадизмом и на 0,44 нг/мл у лиц старшей возрастной группы. Увеличение уровня PSA через 3—6 мес при терапии тестостероном у мужчин с дефицитом андрогенов более 1,4 нг/мл не характерно. В случае превышения этого показателя следует обратить внимание на состояние предстательной железы, выполнить ТРУЗИ, при выявлении сомнительных участков по периферии железы показана биоп­сия простаты. Если скорость увеличения PSA превысит 0,4 нг/мл за период менее 3 лет, следует провести детальное обследование и установить более тщательное наблюдение за пациентом.

Возможные побочные эффекты

Нежелательные эффекты, связь которых с применением тестостерона доказана, следующие:

  • эритроцитоз;
  • акне и жирная кожа;
  • появление субклинического рака предстательной железы;
  • рост метастатического рака предстательной железы;
  • уменьшение продукции спермы и фертильности.

Редкие эффекты, связь которых с использованием тестостероном не столь очевидна:

  • гинекомастия;
  • гнездная плешивость (наследственная);
  • прогрессирование симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы;
  • рост опухоли молочной железы;
  • появление или прогрессирование синдрома обструктивного ночного апноэ.

Специфические нежелательные эффекты различных форм препаратов тестостерона:

  • для таблеток для орального применения — влияние на функции печени и уровень холестерина (метилтестостерон);
  • для имплантируемых гранул — инфекционные осложнения, экспульсия имплантируемых гранул;
  • для внутримышечных инъекций тестостерона энантата или тестостерона ципионата (Тестред Ципионат) — колебания настроения и либидо, боли в местах инъекций, выраженный эритроцитоз (особенно у пожилых мужчин);
  • для кожного пластыря — кожные реакции в месте применения;
  • для кожного геля — потенциальный риск переноса тестостерона на кожу другого человека (необходимо предупреждать пациента о необходимости закрывать участки кожи, на которые наносится гель, одеждой и мыть эти участки кожи и руки с мылом перед близким контактом с другим человеком);
  • для буккальных таблеток — изменения вкусовых ощущений, раздражение слизистой оболочки десен.

Факторы риска и противопоказания. Гормонозаместительная терапия уже длительное время используется у женщин. Имеющиеся указания на возрастание риска развития гормонозависимых заболеваний заставляют обращать внимание на возможные последствия заместительной гормонотерапии у мужчин.

Состояния, при которых применение тестостерона противопоказано:

  • метастазирующий рак предстательной железы;
  • рак молочной железы;
  • недиагностированные узловые образования или индуративный процесс в предстательной железе;
  • повышение уровня PSA неясной этиологии;
  • эритроцитоз (гематокрит >50%);
  • выраженные симптомы обструкции нижних мочевыводящих путей, связанные с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, более 19 баллов по шкале АУА/IPSS;
  • тяжелое течение сердечной недостаточности (III и IV функционального класса).

Терапия тестостероном может быть связана с повышением риска возникновения серьезных нежелательных эффектов у мужчин при ряде состояний. Метастазирующий рак предстательной железы и рак молочной железы являются гормонально зависимыми опухолями, рост которых может стимулироваться под влиянием терапии тестостероном; тестостерон не должен назначаться мужчинам с данными видами опухолей. Существует мнение о возможности назначения заместительной терапии тестостероном на основе индивидуального подхода к пациентам с низким уровнем тестостерона после радикальной простатэктомии при отсутствии признаков заболевания в течение двух и более лет и при невозможности выявить PSA в крови, однако в связи с отсутствием рандомизированных исследований такой подход не должен рассматриваться в качестве рекомендации для всех пациентов.

Наличие узлового образования или индуративного процесса в предстательной железе, а также повышение уровня PSA иногда свидетельствуют о невыявленном раке предстательной железы. Кроме того, терапия тесто­стероном может способствовать ухудшению состояния у мужчин с эритроцитозом, синдромом обструктивного ночного апноэ при отсутствии лечения, при выраженных симптомах обструкции нижних мочевыводящих путей, при тяжелой сердечной недостаточности.

<<   1   2   3   4   >>