Лечащий Врач #10, 2007

Современные принципы ведения больных

Г. Р. Галстян, А. Ю. Токмакова

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей у больных СД имеет ряд отличительных черт, поскольку в большинстве случаев ему сопутствует дистальная полинейропатия. Особенности касаются как клинической картины заболевания, включая болевую симптоматику, так и локализации поражений и прогноза. У больных с сопутствующей тяжелой сенсорной нейропатией значительно менее выражена болевая симптоматика, даже на фоне критической ишемии лишь половина пациентов предъявляет жалобы на боль, возникающую в покое. Исследованиями последних лет показано, что у больных СД по сравнению с лицами с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей без нарушения углеводного обмена имеет место дистальный тип поражения, худший прогноз в отношении вероятности ампутации конечности и летальности [3, 4]. Важно отметить, что непосредственной причиной образования язв или акральных некрозов в большинстве случаев является внешнее повреждающее воздействие (например, обувь). Пациенты с нарушенным кровотоком и сопутствующей сенсорной нейропатией еще более подвержены воздействию избыточного давления на стопу. В ряде случаев на фоне облитерирующего атеросклероза, однако без критической ишемии, и сопутствующей тяжелой дистальной полинейропатии образуются язвенные дефекты. Ведение данной категории пациентов проводится по тем же принципам, что и при нейропатической форме (см. далее). Ошибочным является причисление данной категории больных к IV ст. по классификации хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) по Фонтейну–Покровскому, поскольку состояние магистрального кровотока является достаточным для возможности применения консервативных методов лечения. В то время как при критической ишемии, подтвержденной данными транскутанной оксиметрии (ниже 20 мм Hg) и/или допплерометрии (давление в пальцевой артерии ниже 30 мм Hg), больные нуждаются в реконструктивных сосудистых вмешательствах (дистальное шунтирование или чрезкожная балонная ангиопластика).

Существенными факторами риска являются сопутствующие хронические осложнения сахарного диабета: диабетическая ретинопатия на стадии нарушения остроты зрения и диабетическая нефропатия на стадии формирования периферических отеков. Значительная вариабельность объема стоп в течение суток, усугубление состояния кровообращения в системе микроциркуляции, отсутствие болевой чувствительности могут стать причиной незамеченного пациентом сдавления мягких тканей тесной обувью и формирования обширных участков с нарушенной оксигенацией тканей, которая в свою очередь ведет к образованию обширных зон некроза. Особенно высокий риск наблюдается у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Падение систолического давления на фоне проводимого сеанса гемодиализа оказывается достаточным для развития относительной критической ишемии мягких тканей и формирования участков акральных некрозов при сдавливающем воздействии обуви при ходьбе.

Диабетическая нейроостеоартропатия

СД на сегодняшний день является самой частой причиной формирования нейроостеоартропатии Шарко. Инициирующим или пусковым моментом для формирования стопы Шарко считается вывих или перелом костей стопы. У половины больных это не сопровождается болевой симптоматикой — точнее, болевая симптоматика не соответствует тяжести изменений костно-суставного аппарата стопы. Часто именно это становится причиной позднего обращения пациентов к врачу, диагностических ошибок и, соответственно, неадекватного лечения. Терапевтическая тактика зависит от стадии нейроостеоартропатии. Наиболее эффективным способом предотвращения дальнейшей деструкции костного скелета стопы в острой стадии является ранняя иммобилизация конечности с помощью индивидуальной иммобилизирующей повязки (Total Contact Cast — ТСС). Клиническими признаками острой стадии диабетической нейроостеоартропатии являются отечность и гипертермия пораженной стопы. Разница в температуре поверхности кожи в 2 и более градусов между стопами является диагностическим признаком острой стадии стопы Шарко. На сегодняшний день единственным методом лечения, который подтвержден данными клинических исследований, является разгрузка пораженной конечности. Длительность разгрузки может варьировать от 3 до 12 мес в зависимости от данных клинического обследования пациента. Грубейшей ошибкой является назначение вазоактивных препаратов (пентоксифиллин, спазмолитики и т.д.). В острой фазе имеет место значительное усиление кровообращения, особенно в системе артерио-венозных шунтов, стимулирующее остеокластическую активность, резорбтивные процессы в костных структурах стопы. По данным плацебо-контролируемого исследования препарат Памидронат из группы бисфосфонатов, обладающий ингибирующим влиянием в отношении остеокластов, способствовал уменьшению температуры пораженной конечности, болевых ощущений, снижению уровня костной изоформы щелочной фосфатазы, отражающей активность процессов костной резорбции [5]. В обеих группах непременным условием лечения являлось осуществление разгрузки конечности с применением технологии TCC. Именно разгрузка позволила достичь существенного уменьшения отечности пораженной конечности и значительного уменьшения температуры поверхности кожи стопы в группе плацебо. Это дает основание утверждать, что разгрузка конечности является непременным условием эффективного лечения острой фазы стопы Шарко. Лекарственная терапия может рассматриваться как дополнение к иммобилизационным методам разгрузки конечности.

Консервативные методы лечения язвенных дефектов стоп

Рациональное использование терапевтических возможностей, направленных на коррекцию гликемии, артериальной гипертензии и дислипидемии является основой предотвращения развития тяжелых сосудистых осложнений СД. При этом руководствоваться необходимо не видом лекарственной терапии, а достижением и поддержанием в длительной перспективе целевых значений гликемии, артериального давления, показателей липидного обмена:

Гликемия натощак 5,0–7,2 ммоль/л (после еды < 10,0 ммоль/л), артериального давления (систолическое 130 мм Hg, диастолическое < 88 мм Hg) и показателей липидов крови (холестерин < 5,2 ммоль/л, триглицериды 2,1 ммоль/л).

При наличии инфицированной раны или же высоком риске инфицирования диабетической стопы назначается антибиотикотерапия. Существуют системные и местные признаки раневой инфекции. При наличии первых — лихорадке, интоксикации, лейкоцитозе — необходимость антибиотикотерапии очевидна. Она должна проводиться незамедлительно и в адекватных дозах. Однако, ввиду частой гипореактивности иммунной системы при СД (особенно у пожилых пациентов), эти признаки могут отсутствовать даже в случае тяжелой раневой инфекции. Поэтому при назначении антибиотикотерапии нередко приходится ориентироваться на местные проявления раневой инфекции.