Локальная терапия остеоартроза
Кетопрофен характеризуется самым быстрым и самым мощным болеутоляющим эффектом среди НПВП. Его анальгетическая активность существенно выше по сравнению с диклофенаком и индометацином. В реализации этого эффекта принимают участие многие физиологические процессы. Так, кетопрофен обладает отчетливой антибрадикининовой активностью, а брадикинин, как известно, понижает порог восприятия боли в очаге воспаления. Кетопрофен подавляет экспрессию ЦОГ-2 в задних рогах спинного мозга и центральной нервной системы (ЦНС), блокирует рецепторы возбуждающих аминокислот и тем самым предотвращает перевозбуждение центральных ноцицептивных структур. Кроме того, он влияет на таламические центры болевой чувствительности, блокируя экспрессию простагландинов в таламусе. Этот препарат обладает также отчетливым противовоспалительным и жаропонижающим действием. Его биодоступность составляет 90% и более.
После локального применения 30 мг кетопрофена в виде пластыря его средняя концентрация становится в 4,4 раза выше в синовиальной оболочке, чем в синовиальной жидкости, и значительно выше в менисках и хряще. При использовании геля кетопрофена (препарат применялся в течение 3‑х дней) концентрация в плазме составила 18 нг/мл, в синовиальной жидкости — 1300 нг/мл и капсуле сустава — 2,4 мг/г. Эти данные во многом объясняют лечебное действие кетопрофена при лечении острых и хронических заболеваний суставов.
Особенностью кетопрофена является его удовлетворительная переносимость и высокая безопасность, что было продемонстрировано во многих контролируемых исследованиях. Нежелательные явления, приводящие к отмене препарата при пероральном его применении, встречаются лишь у 3–4% больных и обусловлены преимущественно воздействием на слизистую желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Частота язвообразования даже при длительном его применении остается примерно такой же, как и при использовании специфического ингибитора ЦОГ-2 — целекоксиба. Сравнительный анализ эффективности и безопасности кетопрофена (200 мг/сут) в сопоставлении с лорноксикамом (16 мг/сут), нимесулидом (200 мг/сут) и целекоксибом (400 мг/сут) у больных остеоартрозом показал достоверное уменьшение всех составляющих индекса WOMAC и снижение СОЭ. Анальгетический эффект при лечении кетопрофеном наступал к 3–4 дню, а при приеме нимесулида, лорноксикама и целекоксиба — только к 7–10 дню. Медикаментозная гастропатия (гастриты, язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки) чаще всего фиксировалась у больных, принимавших лорноксикам, существенно реже — нимесулид (13,5%) и кетопрофен (13,0%), еще реже — целекоксиб (8,3%). Поражение печени с одинаковой частотой наблюдалось на фоне приема нимесулида и лорноксикама, в то время как терапия кетопрофеном и целекоксибом не вызывала изменения функционального состояния печени. Кетопрофен не приводил к повышению артериального давления (АД) при его суточном мониторировании. Препарат крайне редко вызывает серьезные нефротоксические, кардиотоксические, нейротоксические осложнения. При его применении обычно не развиваются тяжелые аллергические реакции, а общее число побочных реакций не превышает аналогичного показателя у больных, которые принимают селективные ингибиторы ЦОГ-2. Кетопрофен не угнетает продукцию протеогликанов, что очень важно для сохранности хрящевой ткани.
Высокая безопасность кетопрофена доказана результатами анализа крупных европейских многоцентровых исследований, проведенных в Германии и во Франции (в них приняли участие более 64324 пациентов). Быстрая элиминация кетопрофена (1,5–2 ч) из организма позволяет рекомендовать его больным пожилого возраста без повышения риска возможных побочных реакций.
Одним из препаратов для локальной терапии дегенеративных и воспалительных заболеваний суставов является Быструмгель, содержащий кетопрофен в количестве 25 мг на 1 г геля. Это бесцветный, почти прозрачный гель, pH 5,0–6,0. В его состав входит также трометамол. Использование лекарственной формы для локального применения позволяет избежать возможные нежелательные последствия системного действия НПВП. С другой стороны, применение его при остеоартрозе позволяет существенно увеличить его концентрацию в пораженном суставе.
В проведенном нами открытом рандомизированном сравнительном исследовании изучалась эффективность и переносимость препарата Быструмгель у больных остеоартрозом. В исследование было включено 60 больных, разделенных на 2 группы, сопоставимых по полу, возрасту и длительности заболевания. 1-ю группу составили 30 пациентов, получавших лечение Быструмгелем в дополнение к стандартной терапии, 2-ю — 30 пациентов, получавших стандартную терапию, но без Быструмгеля. Длительность лечения составила 28 дней. Препарат применялся больными ежедневно 2 раза в день, утром и вечером. Он наносился на неповрежденную кожу коленного сустава.
К концу 1-го мес лечения достоверно уменьшилась боль по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) у больных 1-й группы (р = 0,042). У больных 2-й группы также зарегистрировано улучшение, но оно не было столь выраженным. Наблюдалась положительная динамика и таких показателей, как боль при движении, при ходьбе по ровной местности и ночная боль. У пациентов, принимавших Быструмгель, выявлена положительная достоверная динамика интенсивности боли в положении стоя, чего не отмечено в контрольной группе. Суммарный индекс функциональной способности, который рассчитывался как сумма 13-ти показателей, оцененных по ВАШ, уменьшился к концу лечения в обеих группах, причем различия между началом лечения и его окончанием были достоверны только у больных 1-й группы.
В основной группе пациентов, использовавших Быструмгель, хороший результат терапии зарегистрирован у 83% больных, удовлетворительный — у 16,7%, а в контрольной группе — у 10% и 66,7% соответственно. В 1-й группе не оказалось больных с неудовлетворительным результатом лечения, а во 2-й они составили 23,3%.
Следует отметить хорошую переносимость препарата. У одного больного наблюдался легкий зуд над суставом, который вскоре прошел, что не потребовало отмены Быструмгеля. Местное применение препарата ни в одном случае не привело к гастроинтестинальным осложнениям, а также к гепато-, кардио- и нейротоксичности.
Таким образом, Быструмгель характеризуется высокой противовоспалительной и анальгетической эффективностью у больных остеоартрозом и оказывает длительное лечебное воздействие. Препарат бережно относится к коже и подлежащим тканям как при краткосрочном, так и при долгосрочном применении. Хорошая переносимость и высокая безопасность Быструмгеля позволяют рекомендовать его для наружного применения как больным с остеоартрозом, так и пациентам с воспалительными заболеваниями суставов. При остеоартрозе Быструмгель может применяться как монопрепарат или в качестве составной части комплексной терапии.