Консервативная терапия недержания мочи у женщин
В практике зарубежного здравоохранения метод БОС начал с успехом применяться в гастроэнтерологии и урогинекологии с 70-х гг. прошлого века [12]. Позднее были разработаны методики БОС для лечения глазных и нервных болезней, а также для реабилитации пациентов в ортопедической практике [5, 6, 7, 8, 10]. В настоящее время метод биологической обратной связи широко применяется как за рубежом, так и в России. Показаниями для применения БОС-терапии в урогинекологической практике являются: различные виды недержания мочи у взрослых и детей; синдром тазовой релаксации или синдром опущения стенок влагалища; сексуальные дисфункции у женщин (снижение силы оргазма, аноргазмия, вагинизм); профилактика недержания мочи у женщин в послеродовом периоде после патологических и травматических родов [11, 13].
Следует отметить, что одним из немаловажных преимуществ метода БОС является его безопасность. Данный вид терапии не имеет абсолютных противопоказаний. Относительные противопоказания связаны с двумя группами причин, которые в целом укладываются либо в физическую, либо в психологическую невозможность выполнения пациентом поставленной перед ним задачи.
К первой группе можно отнести следующие патологические состояния: заболевания, которые создают принципиальную невозможность достижения положительного эффекта в силу значительных анатомических изменений органов малого таза: злокачественные опухоли, выраженная инфравезикальная обструкция; местные инфекционно-воспалительные заболевания в стадии обострения, препятствующие применению ректальных и вагинальных датчиков: кольпиты, вульвовагиниты и т. д.; тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, например сердечно-сосудистые (нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения), тереотоксикоз, а также инфекционные (вследствие гипертермии) болезни и травмы.
Во вторую группу относительных противопоказаний можно включить: возраст моложе 4–5 лет, когда пациент не может осознать поставленную перед ним задачу из-за недостаточного развития умственных способностей; старческий возраст, сопровождающийся потерей интеллекта; психические заболевания; отсутствие мотивации и иждивенческая позиция больного, не желающего принимать участие в лечении [11, 14].
Цель исследования: оценить эффективность лечения различных видов недержания мочи у женщин с помощью метода БОС.
Материалы и методы. С ноября 2004 по май 2005 гг. в отделении гинекологической эндокринологии НЦАГиП РАМН с помощью метода БОС пролечено 65 пациенток, 18 из которых страдали стрессовым недержанием мочи, 25 — ургентным и 22 — комбинированной формой недержания мочи. Возраст пациенток колебался от 36 до 68 лет (средний возраст — 52 года). Перед началом БОС-терапии проводилось анкетирование, комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), а также ультразвуковое исследование (УЗИ) с применением трехмерной реконструкции изображения. Пациентки всех трех групп заполняли специальный опросник для женщин с недержанием мочи для определения степени выраженности признака в баллах [3] (табл.).
По данным анкетирования пациентки 1-й группы со стрессовым недержанием мочи имели нормальное число мочеиспусканий в сутки (от 3 до 6). Число мочеиспусканий в сутки у женщин 2-й и 3-й групп до начала лечения колебалось от 9 до 22 раз (в среднем — 15,5), 17 пациенток (36,1%) из них отмечали эпизоды ургентного недержания мочи. По шкале определения степени выраженности симптоматики 9 пациенток из 1-й и 2-й групп (19,1%) имели оценку «14 баллов», 17 женщин (36,2%) — «12 баллов», 14 (29,8%) — «10 баллов» и 7 пациенток (14,9%) — «8 баллов». По результатам уродинамического исследования у женщин 1-й группы первоначально определялись: большой цистометрический объем (от 400 до 600 мл и более); выраженно сниженный тонус детрузора; снижение детрузорного давления и его низкий процентный вклад в пузырное давление во время мочеиспускания; снижение показателей максимального внутриуретрального давления (МВУД) на 30% и более; положительная кашлевая проба на объеме 100–400 мл. Показатели давления обратного сопротивления уретры (URP) колебались от 47 до 65 см. водн. ст., что в 2–2,5 раза меньше нормы. По данным трехмерной эхографии у 13 (72,2%) женщин наблюдались признаки сфинктерной недостаточности; у 12 (66,6%) женщин определялось цистоцеле I степени, у 2 (11,1%) — цистоцеле II степени с признаками гипермобильности уретры. У пациенток 2-й и 3-й групп по результатам КУДИ определялось снижение функционального и максимального цистометрического объемов, а у 27 (57,4%) женщин отмечались признаки нестабильности детрузора. Кроме того, у пациенток 3-й группы отмечались уродинамические признаки стрессового недержания мочи разной степени выраженности. По данным трехмерной эхографии у 41 женщины (87,2%) 2-й и 3-й групп определялось снижение объемных показателей парауретрального кровотока, что свидетельствовало о нарушении трофических процессов в этой области. У 17 пациенток (77,2%) 3-й группы были выявлены признаки сфинктерной недостаточности разной степени выраженности, у 6 (27,2%) — гипермобильность уретры.
Лечение методом БОС проводилось на отечественном аппарате «Амблиокор». Курс лечения состоит из 15 процедур (3 программы обучения). Занятия проводились каждый день или через день, средняя продолжительность каждого составила 30 мин. В основу упражнений, выполняемых пациентками на аппарате, легли тонические и фазовые произвольные сокращения мышц наружного сфинктера уретры (m. pubococcygeus, m. bulbokavernosus) и наружного анального сфинктера (m. levator ani). Под фазовыми понимают кратковременные (не более 1 сек) сокращения с максимальной силовой амплитудой (1-я программа обучения). При тонических сокращениях указанные мышцы необходимо удерживать в напряжении в течение более длительного времени — 15–30 сек (3-я программа). 2-я программа направлена на сочетание коротких фазовых и длительных тонических сокращений мышц тазового дна. 59 пациенток (92%) из всего числа пролеченных прошли два курса лечения на аппарате «Амблиокор» с интервалом в 2–3 мес. При этом к пациенткам предъявлялось настоятельное требование — продолжать тренировки во время перерыва в домашних условиях.
Результаты. Контрольные обследования, включавшие анкетирование, гинекологический осмотр, проведение кашлевого теста, УЗИ с трехмерной реконструкцией, а также комплексное уродинамическое исследование, выполнялись после проведения 2-го курса БОС-терапии. По результатам анкетирования 7 пациенток (38,9%) из 1-й группы после окончания лечения полностью удерживали мочу. Показатели уродинамических исследований также отражали положительную динамику: отмечалось повышение МВУД в среднем на 15%; давление закрытия уретры повышалось в среднем на 10%; показатели давления обратного сопротивления уретры (URP) увеличивались в среднем на 25%. Следует отметить, что данные пациентки первоначально имели легкую степень недержания мочи при напряжении. У 6 женщин (33,3%) из 1-й группы со средней и тяжелой формой заболевания наблюдалось значительное снижение частоты эпизодов недержания мочи, а также уменьшение количества выделяемой мочи при напряжении. И 5 пациенток (27,7%) с тяжелой степенью стресс-инконтиненции отмечали лишь незначительное улучшение. Немаловажным является тот факт, что возраст последних в среднем составлял 61,5 лет (от 57 до 66 лет). Пациенткам 1-й группы, неудовлетворенным результатами БОС-терапии, в дальнейшем было произведено хирургическое лечение (парауретральное введение геля «ДАМ+», TVT).