«Светя другим, сгораю сам...»
Профессиональные болезни медицинских работников
Особенности профессиональной деятельности медицинского работника таковы, что он испытывает постоянное воздействие комплекса факторов физической, химической, биологической природы, а его отдельные органы и системы подвергаются функциональному перенапряжению (это касается, например, опорно-двигательного аппарата, органа зрения, психоэмоциональной сферы) [1–7]. Анализу состояния здоровья медицинских работников посвящены, в частности, труды академика РАМН Н. Ф. Измерова, В. Г. Артамоновой, Н. А. Мухина; первая в Российской Федерации монография заслуженного деятеля науки РФ, профессора В. В. Косарева «Профессиональные болезни медицинских работников» (Самара, 1998); работы самарских ученых А. В. Жесткова, Б. Е. Бородулина, Г. Ф. Васюковой, Д. В. Измайлова, М. Г. Кочетковой.
Нами были проанализированы истории болезни медицинских работников, обратившихся в клинико-экспертную комиссию Самарского областного центра профпатологии за 14 лет (с 1990 по 2004 г.). Всего за указанный период профессиональные заболевания были диагностированы у 397 человек (Г. Ф. Васюкова, 2005). Заболевание определялось исходя из общепринятых правил диагностики профессиональной патологии при амбулаторном или стационарном обследовании в Областном центре профпатологии.
Обследование осуществлялось на основании следующих документов:
- направление с указанием цели медицинского обследования и предполагаемого профессионального заболевания;
- копия трудовой книжки;
- санитарно-гигиеническая характеристика условий труда;
- выписка из амбулаторной карты с указанием предварительного диагноза и данными периодических медицинских осмотров;
- производственная характеристика с указанием вредных привычек больного.
Установление связи инфекционного или паразитарного заболевания с профессией проводится с обязательным участием врача инфекциониста ЛПУ и врача-эпидемиолога из органов санитарно-эпидемиологического надзора. При инфицировании вирусным гепатитом необходимо также документальное подтверждение (регистрация в операционном журнале) повреждения хирургических перчаток и кожных покровов во время операции. Основным документом, кроме санитарно-гигиенической характеристики условий труда, удостоверяющим связь инфекционного и паразитарного заболевания с профессией, является карта эпидемиологического обследования.
Все лица с выявленной профессиональной патологией были разделены на группы в зависимости от профессиональной принадлежности. Среди обследованных было 147 врачей, 196 медицинских сестер, 15 фармацевтов, 3 провизора, 18 лаборантов, 4 зубных техника, 14 представителей младшего медицинского персонала.
В зависимости от действующего вредного фактора всех обследованных медицинских работников мы разбили на шесть групп и получили этиологическую структуру профессиональных заболеваний медицинских работников.
1-я группа — медицинские работники, у которых диагностированы профессиональные заболевания, возникшие в результате воздействия физических факторов производственного процесса (шум, ультразвук, рентгеновское излучение) — 2 пациента (0,5% от выявленной патологии).
2-я группа — медицинские работники, у которых выявлено профессиональное заболевание от перенапряжения отдельных органов и систем — 12 человек (3%).
3-я группа — медицинские работники, у которых выявлено профессиональное заболевание от воздействия биологических факторов — 253 пациента (63,6%).
4-я группа — медицинские работники, у которых выявлены профессиональные аллергозы — 90 пациентов (22,6%).
5-я группа — медицинские работники, у которых диагностированы профессиональные заболевания токсико-химической этиологии — 39 человек (10%).
6-я группа — профессиональные новообразования — 1 больной (0,25% от всей выявленной патологии).
Если сравнить полученную структуру профессиональных болезней медицинских работников со списком профессиональных заболеваний (приказ Минздрава № 90 от 16.03.1996 г.), то можно заметить, что она целиком соответствует данному списку. Из семи групп, указанных в списке, нами было выявлено шесть (за последний год в Областном центре профпатологии прошли обследование два зубных врача с подозрением на пылевой гиперчувствительный альвеолит — седьмая позиция списка; диагнозы не подтвердились, но такое заболевание описано в литературе). Следовательно, классифицировать профессиональные болезни медицинских работников целесообразно по этиологическому принципу.
Наиболее опасным, прогностически неблагоприятным профессиональным аллергическим заболеванием среди медицинских работников является анафилактический шок.
Анафилактический шок — это вид аллергической реакции немедленного типа, возникающей при повторном введении в организм аллергена. Характеризуется быстро развивающимися симптомами: снижением артериального давления (АД), повышением температуры тела, расстройством центральной нервной системы, повышением проницаемости сосудов и спазмом гладкомышечных органов. Развивается на повторное введение аллергена независимо от пути поступления и дозы аллергена (она может быть минимальной). Например, был описан случай анафилактического шока на следы пенициллина в шприце, оставшиеся в нем после того, как его обработали, промыли и прокипятили.
Клинический пример. Больная Ф-ва Л. М., 1940 г. р. (история болезни № 7592/2010). Работает медицинской сестрой в районном территориальном медицинском объединении. Выписка из санитарно-гигиенической характеристики: «В процессе работы отмечался контакт с хлорсодержащими дезинфицирующими растворами, препаратами крови, вакцинами, сыворотками, лекарственными средствами. При лабораторном исследовании в воздухе рабочей зоны обнаружены плесневые грибы в количестве от 40 до 60 в 1 кубическом метре».
В течение 8 последних лет пациентка жалуется на одышку и затрудненное дыхание, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, тупые боли в передних отделах грудной клетки. Перечисленные симптомы чаще проявлялись во время работы и усиливались к концу рабочего дня. Больная наблюдалась и проходила лечение у аллерголога и пульмонолога по месту жительства. В легких у нее выслушивались рассеянные сухие свистящие хрипы слева и справа, при перкуссии определялся коробочный звук. Эффект от лечения, в том числе стационарного, был кратковременным и исчезал после пребывания на работе в течение 10 дней и более.
Пациентка неоднократно участвовала в проведении вакцинации. Во время одной из процедур при вскрытии флакона с вакциной Ф-ва Л. М. почувствовала себя плохо, развились резкая слабость, головокружение, затем она потеряла сознание. В дальнейшем отмечалась клиника анафилактического шока с резким падением АД. Описываемое состояние удалось купировать введением больших доз глюкокортикостероидных препаратов.
После развития анафилактического шока была направлена на обследование и лечение в клинику профессиональных заболеваний Самарского ГМУ. Было проведено полное клиническое и иммунологическое обследование. Сенсибилизации к пыльцевым, пищевым, эпидермальным и грибковым аллергенам не выявлено. Тесты лейкоцитолиза с профессиональными (вакцинами, лекарствами) аллергенами положительные.
Заключение КЭК: Бронхиальная астма, течение средней тяжести. Хроническая эмфизема легких. Дыхательная недостаточность 2-й степени. Заболевание профессиональное. В анамнезе — анафилактический шок. Больной не рекомендуется работа в контакте с раздражающими веществами различной природы, учитывая развитие анафилактического шока в анамнезе. Даны также рекомендации по лечению, больная направлена на МСЭК.
Профессиональная бронхиальная астма является одним из распространенных среди медицинских работников аллергических заболеваний. Так, среди обследованных медицинских работников профессиональная бронхиальная астма была диагностирована у 56 человек, что составляет 62,2% среди всех выявленных аллергических заболеваний за изучаемый период (для сравнения: аллергическая крапивница составляет 18,9%, аллергические риниты — 8,9%, аллергические дерматиты — 10,5%). Профессиональная бронхиальная астма диагностирована у 9 врачей, 6 фармацевтов, 39 медицинских сестер и 2 провизоров. Преобладание среди больных профессиональной бронхиальной астмой медицинских сестер, преимущественно процедурных, связан с тем, что они имеют контакт с более широким спектром веществ, обладающих аллергизирующим действием.
Среди медицинских работников бронхиальную астму вызывают латекс, дезинфекционные вещества — сульфатиазол, хлорамин, формальдегид, а также антибиотики, растительное лекарственное сырье, химические компоненты диагностических наборов. Одним из надежных способов специфической дифференциальной диагностики профессиональной бронхиальной астмы, вызываемой химическими гаптенами, является провокационная ингаляционная проба с минимальными концентрациями водных растворов химических аллергенов, исключающими неспецифическое воздействие запаха и раздражающих свойств, присущих многим сенсибилизаторам. Нередко появление у человека на рабочем месте кашля, свистящего дыхания, одышки расценивается ошибочно как обострение хронического бронхита, хотя бронхиальная обструкция в таких случаях вполне обратима. При этом очень важны раннее распознавание болезни (методом пикфлоуметрии на рабочем месте и дома), прекращение дальнейшего контакта с аллергеном и своевременно начатое лечение.
Для подтверждения профессионального генеза бронхиальной астмы необходимо определять в сыворотке крови уровень общего иммуноглобулина (Ig) E и аллергенспецифических IgE (методами кожного тестирования и иммуноферментного анализа (ИФА)), отражающий реакцию на бытовые, пыльцевые, грибковые, профессиональные аллергены (Н. Е. Лаврентьева, 2002).
Клинический пример. Больная К-ва Т. А., 1940 г. р. (история болезни № 6108/1040). Работает фармацевтом. Ниже приводятся выдержки из санитарно-гигиенической характеристики. «Общий стаж работы по специальности — 29 лет. Последние 10 лет работала в отделе запасов. В процессе трудовой деятельности отмечался постоянный контакт с измельченным лекарственным растительным сырьем (почки березы, кора дуба, корень валерианы, трава душицы, полыни, зверобоя, эвкалипта, крапивы, мяты, тысячелистника, бессмертника, толокнянки, пустырника и др.). Готовила различные лекарственные препараты из растительного сырья: витаминный чай, настойки; стерильные растворы лекарственных форм». После 20 лет работы по специальности у пациентки появились кашель с трудноотделяемой бесцветной мокротой, ощущение нехватки воздуха, одышка при физической нагрузке и в покое. После обращения к врачу проведено обследование и лечение в отделении пульмонологии, где была диагностирована бронхиальная астма. Было отмечено и зафиксировано в истории болезни ухудшение состояния в течение суток во время работы с лекарственными травами. В дальнейшем у больной отмечалось прогрессирование бронхиальной астмы, пациентка перенесла 3–4 обострения за год, была начата терапия глюкокортикостероидными препаратами (в таблетках). Больная была направлена в клинику профессиональных заболеваний Самарского ГМУ, где проводилось полное клиническое обследование. При определении объемных и скоростных параметров функции внешнего дыхания были выявлены обструктивные изменения бронхов 2-й степени. Проведено полное аллергологическое и иммунологическое обследование пациентки. Выявлены аллергенспецифические IgE на растительные аллергены (полынь, береза), контакт с которыми отмечался во время работы, уровень общего IgE был умеренно повышен (420 МеЕ/мл). Диагноз подтверждался также тестами лейкоцитолиза с растворами лекарственных препаратов, изготовляемых пациенткой во время работы в аптеке.
Клинический диагноз:
Бронхиальная астма, атопическая форма, течение средней тяжести. Хроническая эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Дыхательная недостаточность 2-й степени. Заболевание профессиональное. Даны рекомендации по трудоустройству, рациональной фармакотерапии (перевести на прием ингаляционных глюкокортикостероидов с использованием спейсера и под контролем динамической пикфлоуметрии), больная направлена на МСЭК для определения процента утраты трудоспособности и соответствующих ему льгот (оплата медикаментозного лечения бронхолитиками, ингаляционными глюкокортикостероидами).
Аллергический ринит. Многие профессиональные факторы, с которыми контактируют медицинские и фармацевтические работники, являются полноценными аллергенами или оказывают сильное раздражающее действие на слизистую оболочку носа и на легочную ткань. Основные симптомы заболевания: зуд и раздражение полости носа, чихание и ринорея, часто сопровождающиеся заложенностью носа. Аллергический ринит профессиональной этиологии может сопровождаться щекотанием в горле, зудом в глазах и ушах, слезотечением и отеком глазных яблок. Преобладают жалобы на почти постоянное затруднение носового дыхания во время выполнения работы. Отделяемое из носа обильное, чаще слизистого, а не водянистого характера. При осмотре полости носа видна отечная бледная слизистая оболочка, носовые ходы сужены в различной степени.
Клинический пример. В клинике профессиональных заболеваний Самарского ГМУ обследовалась больная Н. (история болезни № 7620/1246). Предъявляла жалобы на заложенность носа и ринорею, зуд кожи во время работы (симптомы ослабевали в выходные дни), отмечала жжение и отечность языка. В течение 27 лет больная работала медицинской сестрой процедурного кабинета в гинекологическом отделении Центральной районной больницы. Работала с антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, местными анестетиками (растворы, таблетки), дезинфицирующими и моющими средствами.
Из истории заболевания: болеет в течение 9 лет. Во время работы беспокоили заложенность носа, ринорея, головная боль, зуд кожи, лица, ушей. Было проведено аллергологическое и иммунологическое исследование. Аллергенспецифические IgE в ответ на основные группы аллергенов (пыльцевые, пищевые, эпидермальные, растительные) методом ИФА не выявлены. Проводилось кожное тестирование с раствором Клафорана (пациентка не лечилась указанным препаратом, но имела профессиональный контакт с ним во время работы), реакция положительная.
По результатам клинического обследования пациентки и консультаций у врачей — аллерголога-иммунолога, дерматолога — был поставлен клинический диагноз: аллергический ринит; крапивница; аллергический дерматит. Заболевания профессиональные.
Сделано заключение и даны рекомендации.
- В своей настоящей профессии (медицинская сестра процедурного кабинета) нетрудоспособна.
- Противопоказана работа в контакте с любыми аллергенами (лекарственными, химическими), токсическими веществами.
- Рекомендовано направить больную на МСЭК для определения степени утраты трудоспособности, предоставить дополнительные льготы, связанные с лечением выявленных аллергических заболеваний.
- Рекомендовано также санаторно-курортное лечение в санатории соматического профиля.
- Повторное обследование в клинике профессиональных заболеваний через 1 год.
- Наблюдение и лечение у аллерголога-иммунолога, оториноларинголога, дерматолога по месту жительства (фармакотерапия аллергического ринита назальными спреями глюкокортикостероидных и антигистаминных препаратов).
К многочисленной группе профессиональных болезней медицинских работников, развившихся от воздействия биологических факторов, относятся: инфекционные и паразитарные заболевания, однородные с инфекцией, с которой работники находятся в контакте во время работы: туберкулез, токсоплазмоз, вирусный гепатит, микозы кожи, сифилис, ВИЧ-инфекция. Дисбактериоз, кандидомикоз кожи и слизистых оболочек, висцеральный кандидоз развиваются при контакте медработников в процессе производственной деятельности с инфекционными больными или инфицированными материалами, грибами-продуцентами, антибиотиками (работа в амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях, аптеках, бактериологических лабораториях, предприятиях микробиологической медицинской промышленности и др.).
Данные нашего исследования подтвердили, что вирусные гепатиты лидируют среди всех профессиональных заболеваний медицинских работников. Они были диагностированы у 157 человек (39,5% от всей выявленной патологии). Среди заболевших зарегистрировано: 82 врача, 72 медицинские сестры, 2 лаборанта лабораторий ЛПУ и 1 санитарка. Также оказалось, что наиболее уязвимыми для инфекции являются медицинские работники со стажем работы от 6 до 25 лет, что, возможно, связано с пиком активности в работе.
По этиологическому признаку было выделено три группы гепатитов: хронический гепатит В (диагностированный у 62 человек), хронический гепатит С (у 80 человек), микст-гепатиты — В + С, В + С + G (у 15 человек). Таким образом, за исследуемый период у медицинских работников выявлялось преобладание гепатита С. Однако при анализе динамики заболеваемости по годам наблюдения выявлена определенная закономерность — до 1996 года наблюдался рост заболеваемости гепатитом В (от единичных случаев до 12 в год), затем количество случаев гепатита В уменьшилось. Хронический гепатит С до 1995 года не диагностировался, в 1995–1998 гг. выявлялся с частотой 1–2 случая в год. Начиная с 2001 года отмечается рост заболеваемости до 21 случая в год (2004). Хронические микст-гепатиты регистрировались нами за исследуемый период с 1995 года «равномерно», 1–2 случая в год. По нашему мнению, относительный регресс гепатита В связан с проведением иммунизации медицинских работников и эффективностью лечения заболевания, предотвращающих хронизацию процесса (Д. В. Измайлов, 2002). Увеличение случаев выявления гепатита С наблюдается в связи с улучшением диагностики, а также в связи с большей частотой хронических исходов болезни (после перенесенного гепатита С их частота составляет 75–85%, а после гепатита В — 6–10%) и с отсутствием специфической профилактики.
На наш взгляд, особенностями вирусного гепатита у медицинских работников являются: более частое развитие смешанных (микстных) форм гепатита (В + С), что осложняет клинику заболевания и его прогноз; развитие вирусного гепатита на фоне предшествующего токсико-аллергического поражения печени (лекарственный, химический, токсико-аллергический гепатит); наличие той или иной степени резистентности к лекарственной терапии; рост числа осложнений гепатита: печеночной недостаточности, цирроза, рака печени. С этим связаны более тяжелое течение заболевания и менее благоприятный прогноз.
Проведенные исследования свидетельствуют о том, что в группу профессионального риска заражения гепатитами парентеральным путем входят не только лица, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, реаниматологи, операционные и процедурные сестры и др.), но и медики терапевтических специальностей (неврологи, гематологи, терапевты), периодически выполняющие парентеральные процедуры и у которых практически отсутствует противоэпидемическая настороженность. К числу потенциально опасных биологических жидкостей также относятся: спинномозговая, синовиальная, плевральная, перикардиальная, перитонеальная, амниотическая и семенная жидкости. Их попадание на кожу, имеющую микроповреждения, и слизистые оболочки может вызвать инфицирование.
Большой удельный вес среди профессиональных заболеваний медицинских работников в Самарской области имеет туберкулез. Он был диагнотирован нами у 96 человек, что составляет 24% от всей профессиональной патологии. Среди медицинских работников, у которых был зарегистрирован туберкулез как профессиональное заболевание, 30 врачей, 53 средних медработника и 13 человек младшего медицинского персонала. Заражение туберкулезом медицинских работников возможно в противотуберкулезных учреждениях, при этом часто заражаются штаммами, устойчивыми к основным противотуберкулезным химиопрепаратам, что подтверждает факт заражения внутрибольничным путем (69 человек — 72% медицинских работников из всех выявленных больных туберкулезом были сотрудниками противотуберкулезных учреждений). Также инфицирование туберкулезом может произойти и в учреждениях общемедицинского профиля — отделениях торакальной хирургии, патологоанатомических и судебно-медицинских отделениях, т. е. там, где возможен контакт с туберкулезными больными — бацилловыделителями или зараженным материалом (работники бактериологических лабораторий).
Анализ стажа работы медицинского персонала до момента инфицирования туберкулезом показал, что чаще заражению подвержены медицинские работники с небольшим стажем работы — до 5 лет (40 случаев), а при стаже от 21 до 25 лет зарегистрировано всего 3 случая.
Как уже указывалось выше, любое инфекционное или паразитарное заболевание может в определенных условиях становиться профессиональным. Для медицинских работников весьма актуальны в этом отношении грипп и детские инфекционные заболевания, например корь, дифтерия, паротит.
Поражение верхних дыхательных путей химическими веществами раздражающего действия характерно для младшего медицинского персонала, работников лабораторий и фармацевтических компаний; оно проявляется в форме неспецифических катаров слизистой оболочки; исходом катарального ринита обычно является хронический атрофический ринит (Н. Е. Лаврентьева, 2002).
Токсические и токсико-аллергические гепатиты. Могут развиваться у медицинских работников в результате воздействия средств для наркоза и антибактериальных препаратов. Так, в ходе изучении микроклимата операционных было обнаружено, что даже при нормально функционирующей системе вентиляции концентрация наиболее широко распространенного анестетика — эфира — в зоне дыхания анестезиолога превышает предельно допустимую концентрацию в 10–11 раз, в зоне дыхания хирурга — в 3 раза. Это может приводить к диффузным поражениям печеночной паренхимы, нарушениям пигментного обмена, развитию токсико-аллергического гепатита.
Среди вредных производственных факторов физической природы (вибрация, шум, различные виды излучений) причинными факторами развития профессиональных заболеваний у медицинских работников являются прежде всего различные виды ионизирующего и неионизирующего излучений (радиация, ультразвук, лазерное излучение, сверхвысокочастотное излучение), которые могут вызывать: лучевую болезнь, местные лучевые поражения; вегето-сосудистую дистонию, астенический, астеновегетативный, гипоталамический синдром, местные повреждения тканей лазерным излучением: вегетативно-сенсорную полиневропатию рук; катаракту, новообразования, опухоли кожи, лейкозы.
Пребывание в нерациональной позе ведет к довольно быстрому развитию функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата, которая проявляется усталостью и различными болями. Причем первые признаки утомления (например, мышц рук у оториноларингологов) возникают уже через 1,5–2 года работы и связаны с работой рук. При постоянном пребывании в вынужденной рабочей позе (оториноларингологи, хирурги, стоматологи и др.) нарушения приобретают стойкий характер, вплоть до формирования отдельных заболеваний опорно-двигательного аппарата, нервной и сосудистой систем (остеохондроз позвоночника, варикозное расширение вен нижних конечностей).
Труд определенных категорий медицинских специалистов характеризуется напряжением зрительного аппарата (работа с лабораторными, операционными микроскопами; в микрохирургии, стоматологии, оториноларингологии — ввиду незначительных размеров объектов различения), т. е. относится к категории зрительных работ наивысшей точности. Нагрузка на глаза при этом обусловливается резким контрастом между источником света и освещенным объектом, труднодоступностью рассматриваемых объектов, затемнением окружающего пространства — все это создает высокую нагрузку на аккомодационную систему глаз, что приводит к ухудшению зрительных функций, которое проявляется расстройством аккомодации, снижением остроты зрения, световой чувствительности и устойчивости цветоразличения. Изменения со стороны органов зрения у медработников (миопическая рефракция глаза) нарастают по мере увеличения стажа работы. Профессиональные неврозы могут развиваться при длительном лечении душевнобольных людей. Это относится к медицинскому персоналу в психиатрических учреждениях, в том числе преподавателям и обслуживающему персоналу в учреждениях для психически неполноценных детей.
При подозрении на профессиональное заболевание для уточнения диагноза, установления связи заболевания с профессией медицинский работник должен направляться в региональные центры профпатологии, научно-исследовательские институты, занимающиеся вопросами профессиональных болезней, и на кафедры профессиональных болезней медицинских вузов. Только специалисты данных учреждений имеют право ставить окончательный диагноз профессионального заболевания. Спорные вопросы решает НИИ медицины труда РАМН (Москва). Медицинский работник с диагностированным профессиональным заболеванием имеет право на все социальные льготы и гарантии, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
После диагностики профессионального заболевания поликлиника направляет медицинского работника на медико-социальную экспертизу. При определении степени утраты профессиональной трудоспособности у медицинского работника в каждом конкретном случае учитываются выраженность нарушений функций организма, степень компенсации, способность больного выполнять в той или иной степени работу по основной профессии, в том числе в обычных или специально созданных условиях. Также проводятся мероприятия по реабилитации, включая профессиональное обучение и переобучение. Назначаются как единовременные, так и ежемесячные выплаты. Ежемесячные страховые выплаты назначаются и осуществляются за весь период утраты пострадавшим профессиональной трудоспособности начиная с момента установления МСЭ утраты профессиональной трудоспособности, исключая период временной нетрудоспособности.
Также социальное обеспечение по страхованию осуществляется в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья медицинского работника, его медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией, включая расходы на дополнительную медицинскую помощь (сверх предусмотренной по обязательному медицинскому страхованию), в том числе на дополнительное питание (показано при осложненном вирусном гепатите, туберкулезе) и на приобретение лекарств; на постоянный (специальный медицинский и бытовой) уход за пациентом с профессиональным заболеванием (при декомпенсированных формах патологии), санаторно-курортное лечение, включая оплату дополнительного отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска, установленного законодательством РФ) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, стоимость проезда к месту санаторного лечения, а в необходимых случаях также стоимость проезда сопровождающего его лица к месту лечения и обратно, их проживание и питание; расходы на протезирование, связанное с профессиональным заболеванием (например, слухопротезирование при профессиональной нейросенсорной тугоухости), на обеспечение специальными транспортными средствами (по медицинским показаниям, например при декомпенсированных формах легочно-сердечной недостаточности), на текущий и капитальный ремонт транспорта, на покупку горючесмазочных материалов.
Литература
- Артамонова В. Г., Мухин Н. А. Профессиональные болезни. М.: Медицина, 2004. 432 с.
- Бородулин Б. Е., Косарев В. В., Жестков А. В. Химиотерапия специфической респираторной инфекции в амбулаторных условиях. Самара, 2002. 42 с.
- Васюкова Г. Ф. Клинические особенности профессиональных заболеваний внутренних органов у медицинских работников: автореф. дис.… канд. мед. наук. Самара, 2005. 24 с.
- Косарев В. В. Профессиональные заболевания медицинских работников. Самара, 1998. 200 с.
- Кочеткова М. Г. Латентный кандидоз органов полости рта у рабочих производства антибиотиков: автореф. дис.… д-ра мед. наук. Самара, 1995. 32 с.
- Руководство для врачей / под ред. Н. Ф. Измерова. М.: Медицина; 1996. Т. 1, 2.
- Таенкова О. Н. Терапевтические и социальные аспекты охраны здоровья медицинских работников в многопрофильном лечебном учреждении: автореф. дис.… канд. мед. наук. Владивосток, 2001. 24 с.
В. В. Косарев, доктор медицинских наук, профессор
С. А. Бабанов, кандидат медицинских наук
Г. Ф. Васюкова
СГМУ, Самара